Кардиолог, диетолог, к.м.н Хугаева Алина. http://khugaeva.com/
Этот канал для тех, кто заботится о своем здоровье, для людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а так же для тех , кто хочет их профилактировать
Кардиолог, диетолог, к.м.н Хугаева Алина. http://khugaeva.com/
Этот канал для тех, кто заботится о своем здоровье, для людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а так же для тех , кто хочет их профилактировать
Резистентная гипертензия: алгоритм действий
Резистентная гипертензия — АД выше целевого на фоне трёх препаратов в оптимальных дозах, один из которых — диуретик. Если целевое АД достигается только на четырёх и более препаратах, это контролируемая резистентная гипертензия.
1. Исключить псевдорезистентность
Перед усилением терапии необходимо проверить:
технику измерения АД и размер манжеты;
показатели СМАД или домашнего мониторинга;
регулярность приёма и адекватность доз препаратов;
использование НПВП, сосудосуживающих капель, глюкокортикоидов, стимуляторов, гормональных контрацептивов, солодки, некоторых БАДов;
употребление алкоголя и энергетиков.
Эффект белого халата встречается у 20–30% пациентов с предполагаемой резистентной гипертензией. Поэтому диагноз желательно подтверждать с помощью СМАД.
2. Исключить вторичные причины
В первую очередь необходимо искать:
первичный гиперальдостеронизм — альдостерон, ренин и их соотношение; нормальный калий не исключает заболевание;
ХБП — креатинин, СКФ, электролиты, общий анализ мочи, отношение альбумина к креатинину мочи;
обструктивное апноэ сна — особенно при ожирении, храпе, дневной сонливости и отсутствии ночного снижения АД;
стеноз почечных артерий — при распространённом атеросклерозе, внезапном ухудшении АД, повторном отёке лёгких или быстром снижении функции почек;
по показаниям — феохромоцитому, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоз и коарктацию аорты.
Рутинное стентирование почечных артерий большинству пациентов не улучшает прогноз.
3. Оптимизировать тройную терапию
Предпочтительная комбинация:
ингибитор АПФ или сартан;
длительно действующий антагонист кальция;
индапамид или хлорталидон.
Фиксированные комбинации в одной таблетке повышают приверженность. При выраженном снижении СКФ и задержке жидкости может потребоваться петлевой диуретик. Хлорталидон способен снижать АД и при ХБП IV стадии, но требует контроля электролитов и функции почек.
4. Добавить спиронолактон
Предпочтительный четвёртый препарат — спиронолактон 12,5–25 мг/сут с последующей титрацией.
Необходим контроль:
калия;
креатинина и СКФ;
АД и признаков гиповолемии.
При ХБП и исходно повышенном калии риск гиперкалиемии возрастает. При гормональных побочных эффектах можно рассмотреть эплеренон, но его антигипертензивное действие обычно слабее.
Финеренон улучшает кардиоренальный прогноз при диабетической ХБП, но не заменяет спиронолактон при резистентной гипертензии.
5. Последующие препараты
Выбор определяется сопутствующей патологией:
β-блокатор — при ИБС, сердечной недостаточности, тахикардии или ФП;
α-блокатор — при сопутствующей гиперплазии предстательной железы;
препараты центрального действия — в отдельных случаях;
гидралазин или миноксидил — при рефрактерной гипертензии под наблюдением специалиста.
Клонидин нельзя отменять резко из-за риска рикошетного повышения АД.
Образ жизни
Рекомендуются:
менее 5 г соли в сутки;
снижение массы тела;
не менее 150 минут аэробной нагрузки в неделю;
ограничение алкоголя;
лечение апноэ сна;
отказ от курения.
При ХБП, сердечной недостаточности и риске гиперкалиемии нельзя самостоятельно принимать препараты калия и заменители соли с калием.
Почечная денервация
Может рассматриваться как дополнение к лечению, если:
истинная резистентная гипертензия подтверждена по СМАД;
исключены вторичные причины и плохая приверженность;
оптимальная терапия не контролирует АД или плохо переносится;
сохранена достаточная функция почек;
решение принято в специализированном центре.
Метод умеренно снижает АД, но пока не доказано, что он уменьшает смертность, частоту инфарктов и инсультов.
Целевое систолическое АД по ESC 2024 — 120–129 мм рт. ст., если оно хорошо переносится. У пожилых пациентов, при ортостатической гипотонии и выраженной хрупкости цель определяется индивидуально.
Главное: резистентная гипертензия требует не хаотичного добавления препаратов, а подтверждения диагноза, поиска вторичных причин и последовательной оптимизации терапии.
Канал «ЗАМЕТКИ ВРАЧА👩⚕️» подключен к сервису MaxGate. Контент автоматически синхронизируется между Telegram и мессенджером MAX.
«ЗАМЕТКИ ВРАЧА👩⚕️» - канал из категории «Медицина», подключенный к сервису кросспостинга MaxGate. Публикации канала синхронизируются между Telegram и мессенджером MAX, а на этой странице собраны ссылки на обе версии канала.
Сейчас у канала 887 подписчиков суммарно в Telegram и MAX. За последние 26 дней в истории MaxGate учтено 28 публикаций, поэтому перед подпиской можно оценить не только размер аудитории, но и регулярность обновлений.
Чтобы подписаться, используйте кнопки «Открыть в MAX» и «Открыть в Telegram» в верхней части страницы. У отдельных постов ссылка может быть доступна в обоих мессенджерах или только в одном из них, если MaxGate получил такой URL из истории обработки.
Метаболический синдром и раннее старение мозга
Лишний вес в области живота, повышенное давление, высокий сахар и триглицериды часто воспринимаются как отдельные и пока «неопасные» отклонения. Но вместе они формируют метаболический синдром — состояние, которое влияет не только на сердце, сосуды и печень, но и на головной мозг.
В журнале Alzheimer’s & Dementia опубликовано исследование с участием 27 375 человек 40–70 лет из UK Biobank. Возраст мозга оценивали с помощью машинного обучения на основании 1079 параметров МРТ.
У людей с метаболическим синдромом мозг выглядел в среднем на 1,13 года старше их фактического возраста. Причём выявлена дозозависимая связь:
при трёх компонентах синдрома — примерно на 1 год;
при четырёх — на 1,7 года;
при всех пяти — на 2,3 года.
К компонентам метаболического синдрома относятся:
абдоминальное ожирение;
артериальная гипертензия;
гипергликемия;
повышение триглицеридов;
снижение холестерина липопротеинов высокой плотности.
Каждый из этих факторов по отдельности также был связан с более высоким биологическим возрастом мозга. Часть ассоциации объяснялась системным воспалением, изменением обмена аполипопротеинов и жирных кислот.
Почему это важно?
Метаболический синдром — не просто «лишний вес и немного плохие анализы». Это единый патологический процесс, повышающий риск сахарного диабета 2 типа, инфаркта, инсульта, жировой болезни печени, когнитивных нарушений и деменции.
При этом большинство его компонентов можно корректировать:
снижать массу тела и окружность талии;
контролировать АД;
нормализовать глюкозу и липидный профиль;
увеличивать физическую активность;
корректировать питание;
лечить нарушения сна и обструктивное апноэ.
Важно правильно интерпретировать результаты: исследование наблюдательное и одномоментное. Оно выявило связь с более «старым» МРТ-фенотипом мозга, но не доказывает, что метаболический синдром непосредственно ускоряет старение мозга или что его лечение способно обратить эти изменения.
Тем не менее вывод очевиден: контроль веса, давления, сахара и липидов — это не только профилактика инфаркта и диабета. Это потенциальный вклад в сохранение памяти, когнитивных функций и здоровое долголетие.
Оригинальное исследование: Dove A. et al., 2026
Резистентная гипертензия: алгоритм действий
Резистентная гипертензия — АД выше целевого на фоне трёх препаратов в оптимальных дозах, один из которых — диуретик. Если целевое АД достигается только на четырёх и более препаратах, это контролируемая резистентная гипертензия.
1. Исключить псевдорезистентность
Перед усилением терапии необходимо проверить:
технику измерения АД и размер манжеты;
показатели СМАД или домашнего мониторинга;
регулярность приёма и адекватность доз препаратов;
использование НПВП, сосудосуживающих капель, глюкокортикоидов, стимуляторов, гормональных контрацептивов, солодки, некоторых БАДов;
употребление алкоголя и энергетиков.
Эффект белого халата встречается у 20–30% пациентов с предполагаемой резистентной гипертензией. Поэтому диагноз желательно подтверждать с помощью СМАД.
2. Исключить вторичные причины
В первую очередь необходимо искать:
первичный гиперальдостеронизм — альдостерон, ренин и их соотношение; нормальный калий не исключает заболевание;
ХБП — креатинин, СКФ, электролиты, общий анализ мочи, отношение альбумина к креатинину мочи;
обструктивное апноэ сна — особенно при ожирении, храпе, дневной сонливости и отсутствии ночного снижения АД;
стеноз почечных артерий — при распространённом атеросклерозе, внезапном ухудшении АД, повторном отёке лёгких или быстром снижении функции почек;
по показаниям — феохромоцитому, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоз и коарктацию аорты.
Рутинное стентирование почечных артерий большинству пациентов не улучшает прогноз.
3. Оптимизировать тройную терапию
Предпочтительная комбинация:
ингибитор АПФ или сартан;
длительно действующий антагонист кальция;
индапамид или хлорталидон.
Фиксированные комбинации в одной таблетке повышают приверженность. При выраженном снижении СКФ и задержке жидкости может потребоваться петлевой диуретик. Хлорталидон способен снижать АД и при ХБП IV стадии, но требует контроля электролитов и функции почек.
4. Добавить спиронолактон
Предпочтительный четвёртый препарат — спиронолактон 12,5–25 мг/сут с последующей титрацией.
Необходим контроль:
калия;
креатинина и СКФ;
АД и признаков гиповолемии.
При ХБП и исходно повышенном калии риск гиперкалиемии возрастает. При гормональных побочных эффектах можно рассмотреть эплеренон, но его антигипертензивное действие обычно слабее.
Финеренон улучшает кардиоренальный прогноз при диабетической ХБП, но не заменяет спиронолактон при резистентной гипертензии.
5. Последующие препараты
Выбор определяется сопутствующей патологией:
β-блокатор — при ИБС, сердечной недостаточности, тахикардии или ФП;
α-блокатор — при сопутствующей гиперплазии предстательной железы;
препараты центрального действия — в отдельных случаях;
гидралазин или миноксидил — при рефрактерной гипертензии под наблюдением специалиста.
Клонидин нельзя отменять резко из-за риска рикошетного повышения АД.
Образ жизни
Рекомендуются:
менее 5 г соли в сутки;
снижение массы тела;
не менее 150 минут аэробной нагрузки в неделю;
ограничение алкоголя;
лечение апноэ сна;
отказ от курения.
При ХБП, сердечной недостаточности и риске гиперкалиемии нельзя самостоятельно принимать препараты калия и заменители соли с калием.
Почечная денервация
Может рассматриваться как дополнение к лечению, если:
истинная резистентная гипертензия подтверждена по СМАД;
исключены вторичные причины и плохая приверженность;
оптимальная терапия не контролирует АД или плохо переносится;
сохранена достаточная функция почек;
решение принято в специализированном центре.
Метод умеренно снижает АД, но пока не доказано, что он уменьшает смертность, частоту инфарктов и инсультов.
Целевое систолическое АД по ESC 2024 — 120–129 мм рт. ст., если оно хорошо переносится. У пожилых пациентов, при ортостатической гипотонии и выраженной хрупкости цель определяется индивидуально.
Главное: резистентная гипертензия требует не хаотичного добавления препаратов, а подтверждения диагноза, поиска вторичных причин и последовательной оптимизации терапии.
Рекомендации ESC 2024
